| (1)ご契約者名（または法人名） 必須 |
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| (2)担当者名 必須 |
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| (3)担当者名（カナ） |
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| (4)電話番号 必須 |
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| (5)メールアドレス 必須
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メールアドレス（確認） 必須
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| (6)事故について |
| 事故日 必須 |
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| 時間 必須 |
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| 事故場所 |
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| (8)被害者について |
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| (9)事故の詳細 必須 |
洋服やアクセサリーなどの対物事故の場合は、
おおよその①購入時期②購入場所 ③購入金額を書いてください。
例１）カラーの施術で、パッチテストを省略してしまった結果、おでこと首が赤く腫れてしまった。
例2）カラー施術時に、カラー剤をお客様のスカートに垂らしてしまい、汚してしまった。①１年前 ②銀座のデパート ③２万円
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| (10)保険代理店アビリティから、被害者に連絡をして良いですか？ 必須 |
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| (11)上記(10)が「はい」の場合は、被害者にその旨を伝えてありますか？ |
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| (12)上記(10)で「いいえ」の場合は、被害者にその旨を伝え、アビリティに連絡をしてください。 |
| (13)止むを得ず、お店での支払(治療費またはクリーニング代など）はありますか？ 必須 |
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(14)上記(13)が「はい」の場合、支払った金額をご記入ください。 |
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