病気・ケガの事故報告

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事故場所
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都道府県
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市区町村
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番地
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その他（詳しく）
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(8)怪我または病気をされた方について
お名前（漢字）
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お名前（カナ）
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郵便番号
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 〒 -
都道府県
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電話番号
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(9)怪我について
怪我の部位
その他 
傷病名
その他 
入院の有無
手術の有無
現在の治療について
受信された病院名
詳細
（怪我の状況、原因など）
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